フレームレス脳放射線手術は、患者にとっても外科医にとっても恩恵があるかもしれません


ガンマナイフ(GK)アイコン(フレームレス定位放射線手術(SRS)の新しい形式)の初期の経験は、患者や外科医の脳腫瘍手術における重要な進歩を意味する可能性があります。

米国食品医薬品局(FDA)は、2015年にGKアイコンを承認しました。GK放射線外科(GKRS)へのこの非侵襲的侵襲的アプローチでは、固定するために頭皮ねじで患者の頭に剛性フレームを取り付ける必要はありません。

ニューヨーク市のコロンビア大学アービング医療センターの研究者は、フレームレス放射線外科モダリティで施設で治療された最初の100人の患者に関する経験を共有しました。彼らは、外科医のワークフローを改善し、より多くの患者を治療できるようにしながら、デバイスが安全かつ効果的であることを発見しました。

「この新しいIconデバイスは、患者をレクセルGフレームに入れる必要のない最初のガンマナイフです」と、シニア著者のマイケル・B・システィ医学博士は語りました。 Medscape Medical News。 「代わりに、 [noninvasive] 0.5 mmの精度のプラスチックマスク。フレームとまったく同じです。

「しかし、患者の観点から見ると、これは奇跡です。いつでもスキャンを行うことができます。また、患者がここにいなくても計画を立てることができます。これにより、患者の経験と医師のワークフローが大幅に改善されます」とシスティは言った。

この研究は8月2日にオンラインで公開されました 脳神経外科。

患者の観点から見ると、これは奇跡です。スキャンはいつでも実行できます。また、患者がここにいなくても計画を立てることができるため、患者の経験と医師のワークフローが大幅に向上します。マイケル・B・システィ医学博士

50歳のテクニック

Cobalt-60 SRSは、1960年代にスウェーデンの神経外科医Lars Leksellによって開発されました。この技術により、脳神経外科医は高精度で集中的な放射線治療を脳に行うことができますが、患者の頭部を固定するために剛性の定位フレームを併用する必要があります。

フレームはピンで患者の頭蓋骨に固定され、治療中の動きを防ぎ、ガンマ線が目的のターゲットに正確に当たるように定位空間を定義します。

しかし、その広大な人気と効果にもかかわらず、レクセルGフレームでの固定化にはいくつかの欠点があります、と研究者は述べています。ピンは不快な場合があり、感染や挿入部位の持続的な痛みなどの合併症を引き起こすことがあります。

さらに、フレームの侵襲的な性質により、外科医はマルチセッション分割放射線手術を実行できません。

新しいGK Iconデバイスは、固定フレームを必要としません。搭載されたコーンビームコンピューター断層撮影(CBCT)スキャナーと赤外線分数運動管理システムが組み込まれています。

これらの追加により、熱可塑性マスクの使用が容易になり、固定化が達成されます。これにより、イメージングと計画を事前に実行でき、治療が合理化されます。マスクは、マルチセッション分割放射線手術にも役立ちます。

これらの進歩にもかかわらず、フレームレスGKSRで治療された患者に関する利用可能なデータは非常に限られている、と著者らは述べています。

「ガンマナイフコミュニティは、レクセルGフレームで行われた50年間の信じられないほどの仕事に非常に縛られています」とシスティは言います。 「そして、これらの結果を打ち負かすことは困難です。しかし、今では、患者と医師の両方の経験を改善するかもしれない新しい何かがあります。

「だから誰かが最初に立ち入り、データを収集し、彼らの経験を共有しなければなりません。それがここでやっていることです。この論文では、治療した最初の100人の患者について報告しています」

ケースシリーズには、2017年4月から2018年2月までの間にフレームレスモダリティで施設で治療された最初の100人の患者が含まれていました。

参加者は、学際的なチームと協議した後、GKRSに選ばれました。ほとんどの場合、患者には以下を含むいくつかの例外を除き、フレームレスオプションが提供されました。

  • <1 cmの転移および/または脳幹または運動/感覚皮質などの雄弁な領域の転移。

  • 21 Gyを超える処方線量を必要とする治療。

  • 医師による徹底的な評価の後、熱可塑性マスクにまだ確実に留まることができない患者。

問題ありません

臨床医は、分画された(3〜5分画)GKSRのさまざまな患者も考慮しました。これらには、2.5〜3cmを超える大きな脳転移または空洞、with牛の近くの前庭神経鞘腫、および以前に再発した神経膠腫の患者が含まれます。

フレームレステクニックを計画するためのイメージングは​​、C3椎体まで取得した1 mmの薄スライスのボリュームアキシャルイメージを使用してMRIで実行されます。画像が計画ソフトウェアにインポートされ、頭皮の境界が定義されます。

フレームレス技術では、熱可塑性マスクを使用します。このマスクは温められてから、患者の顔の上に成形されます。患者が固定されたら、CBCTアームを所定の位置に下げ、基準CBCTを実行してベースラインの定位空間を定義します。

この参照CBCTは計画ソフトウェアに組み込まれ、その後、必要に応じて線量分布が再計算され、修正が計画されます。 2番目のCBCTは、治療前の位置確認を可能にします。新しい適応された3D分布と線量-体積ヒストグラムがレビューおよび承認された後、治療が行われます。

患者はその後の多分割治療でのローカリゼーションにCBCTを1つしか必要としませんが、マスク収縮が時々起こり、新しいものの作成が必要になると研究者は述べています。そのような場合は、通常、新しい参照CBCTと治療前のローカリゼーションCBCTが必要です。

治療中、患者は放射線腫瘍医と専門の看護師の両方によって毎日評価されます。治療の1日後に電話を受け、潜在的な副作用を評価します。患者は、個別の状況に応じて、定期的な治療後の身体検査と画像診断を受けます。

このシリーズに含まれる患者の年齢の中央値は67歳でした。 19人は以前に定位放射線治療を受けていました。転移の最も一般的な原発性悪性腫瘍は、非小細胞肺がん(n = 18患者; 43%)、続いて乳がん(n = 5; 12%)および黒色腫(n = 3; 7%)でした。最も一般的な非転移性病変には、髄膜腫(n = 26)、前庭神経鞘腫(n = 16)、および高悪性度神経膠腫(n = 9)が含まれていました。

患者の正確に50%が単一の画分、19%が1日3回の画分、31%が1日5回の画分で治療されました。治療時間の中央値は17.7分(範囲、5.8〜61.7分)でした。合計13人の患者がGKRSを繰り返し、合計14の病変を治療しました。

研究者は、患者が熱可塑性マスクに固定されたままであったため、最初の治療前のCBCTの初期シフトが小さいことを発見するよう奨励されました。

多分割レジメンでは、その後のCBCTで定位空間での登録のシフトがわずかに大きくなりました。全体で、31人の患者が参照スキャンを含む複数のローカライズCBCTを受けました。 CBCTを繰り返す一般的な理由には、運動、休憩を求める患者、または治療位置に耐えられない患者が含まれます。

50人の患者は、104日間の追跡期間中央値で治療を完了した後に追跡MRIを受けました。転移を伴う9人の患者および高悪性度神経膠腫を伴う7人の患者で16件の局所再発が確認された。フレームレス放射線手術と再発の間の粗い平均時間は120日(範囲、85-314日)でした。

最後に、19人の患者は、GKRSまたは手術と術後GKRSの組み合わせに潜在的に起因する副作用を記録していました。これには、グレード1の疲労の患者8人、グレード1の吐き気の患者8人、グレード1/2の頭痛の患者4人、痙攣1/2の患者3人、グレード2の健忘症患者1人、グレード2の筋力低下2人、グレード3の筋力低下1人、 1つはグレード3の脳浮腫、もう1つはグレード4の頭蓋内出血とグレード4の脳炎です。

「本質的に、私たちはこれらの患者のいずれにも、負の有害事象と考えられる問題はありませんでした。治療以来これらの患者を追跡し、誰も問題を抱えていません」とSistiは述べた。

フレームレス技術には、2つの主な利点があります。ワークフローの改善と、分別によるGKRS治療の対象患者数の増加です Medscape Medical News

剛性のLeksell Gフレームを使用する場合、手術プロセスは通常、早朝に開始され、予期しない障害や大幅な遅延の可能性があります。一方、フレームレス技術により、スケジューリングの柔軟性が可能になり、GKRSスイートのワークフローが改善され、患者の利便性と快適性が向上したと彼は言いました。

「医師の観点からのこれの本当の利点は、以前よりもはるかに多くのことができるということです。マスクにより、より大きな放射線をより安全に、より安全に治療できるようになります。放射線手術の適応を拡大します」とシスティは言いました。

最後に、調査者は、ピンレス感染、瘢痕、しびれ、痛みなどの剛性フレームに関連するリスクを排除することにより、フレームレスシステムが患者の快適性と安全性を向上させることを発見しました。

「患者の立場から考えてみてください。術前検査も薬も鎮静剤もありません。入ってきてすぐに去ります。アイコンが大好きで、うまくいくと思います。これまでのところ、結果は素晴らしいものです。 」とシスティは言った。

「最適なソリューションではない」

調査結果に対するコメント Medscape Medical News、研究に関与していなかったL. Dade Lunsford、MDは、フレームレス技術は適切に選択された患者にとって「重要なオプション」であると述べました。

「しかし、私の見解では、ガンマナイフ放射線手術が適切なツールである大多数の患者にとって最適な解決策ではありません」と、ピッツバーグ大学の神経外科のラース・レクセル教授および特別教授であるLunsfordは述べました。ペンシルバニア。

「私たちの経験では、アイコンは脳内のがん、転移がんまたは原発がんの患者に最適であり、特定の患者ではワークフローを変更します。Sistiと彼のチームが記事に書いています。」

それでも、Lunsford氏は、コロンビアのチームはまだ快適ではない適応症にこの技術を使用することを選択したと述べました。

「非常にまれな場合を除いて、Iconを使用してマルチセッション放射線で頭蓋骨ベースの腫瘍を治療することはありません。マスクは、その信頼性に関して重大な制限もあり、特に患者に関連する懸念がある場合、多くの患者で耐容性が不十分です閉所恐怖症に。

「フレームベースの手法と比較すると、患者を簡単に鎮静させることができるため、マスクベースのシステムを使用して患者の動きに非常に注意する必要があります」とLunsfordは述べています。

最後に、Lunsfordは、現在の研究ではフレームレスアプローチ後の結果に関するデータは提供していないと指摘しました。 「これは素晴らしい要約ですが、手術後にこれらの患者に何が起こったかを定義するものではありません」と彼は言いました。 「そして、この分野に集中する必要があるのは技術ではなく、長期的な結果です。患者をより快適にしようとしながらリスクを改善しますか?腫瘍の制御と応答を改善しますか?」

しかし、Sistiにとって、このテクノロジーは医療提供者と患者の両方に恩恵をもたらしています。 「私が1988年にこれを始めたときに、脳神経外科手術の後に患者を地下鉄に乗せて仕事に戻らせると言っていたら、あなたの顔に笑っていたでしょう」と彼は言った。 「しかし、それはテクノロジーがすべてに革命をもたらした方法を示すだけです。」

「医学のあらゆるものと同じように、プッシュバックが起こるだろう」とシスティは付け加えた。 「そして、レクセルGフレームと1つの治療法を備えたガンマナイフの素晴らしい結果と議論することはできません。結果は驚くべきものです。」

SistiとLunsfordは、関連する金銭的関係はないと報告しています。

脳神経外科。 オンラインで公開された2019年8月2日。全文

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