健康保険会社は実際に詐欺について気にしない


私たちのほとんどと同様に、ウィリアム・マーフィーは健康保険会社に電話することを恐れています。彼らは彼を無関係な音声メニューのジェットコースターに送ります。そして彼が最終的に人間に到達したとき、それは彼が何について話しているのか分からない顧客サービス担当者です。その後、誰かが応答した場合、返事を返すまでに数日かかる場合があります。

問題は、マーフィーは不満を持つ患者ではないということです。彼は、カリフォルニア州オークランドにあるアラメダ郡地方検事事務所の医療詐欺事件を起訴しています。そして、彼が保険会社に電話するとき、彼は彼らと彼らのクライアントから盗む犯罪者を追跡しています。しかし、彼は言った、彼らは通常、肩をすくめるようなもので応答します。 「これが彼らの会社であるにもかかわらず、切迫感はありません。」

マーフィーだけではありません。私はカリフォルニアの医療詐欺検察官に電話して、保険金を略奪している人々に対して訴訟を起こすのを助けるために保険会社が何をしていたのか尋ねました。複数の人が単に笑い出した。 「それほど多くはない」とある検察官は言った。

直感に反するようです。医療費のエスカレートは、米国における最大の財政的懸念の1つです。専門家によると、これらのコストの推定10%は詐欺によって食いつぶされる可能性が高いとのことです。それでも、毎年約1兆2,000億ドルの支出を管理している民間の医療保険会社は、詐欺師を裁判にかけることに関して、野心の不可解な不足を示しています。

健康保険業界の舞台裏で起こっていることの多くと同様に、保険会社の詐欺への対応は通常、未検討のままです。しかし、今年、私は医療免許を持っていなかったが、彼が医者であると簡単に主張でき、4年間、全国の最も有名な健康保険会社の一部に請求するテキサスのパーソナルトレーナーの狂った話に飛び込みました。 400万ドル。また、有罪判決を受けた重罪犯人であるデイビッド・ウィリアムズは、システムの驚くべき弱点を発見しました。健康保険プランの請求に必要な国民医療提供者識別子を申請したとき、彼が医師であるかどうかを確認する人はいませんでした。そして、彼が保険会社にネットワーク外の「医師」として請求したとき、彼らはどちらもチェックせず、彼の詐欺を知った後もずっと彼に支払い続けます。彼は後に医療詐欺で有罪判決を受け、現在は連邦刑務所に収容されています。

ウィリアムズの詐欺は、私の最もうんざりしたヘルスケアのソースでさえ眉をひそめました。半ダースの民主党の上院議員に、NPIを管理する連邦政府機関に手紙を書き、「抜け穴」を塞ぐために何をしていたのかを尋ねた。

しかし、ジャーナリストとして、政府の健康計画であるメディケアとメディケイドでの詐欺執行の成功を表明するプレスリリースにうんざりしています。連邦司法省と州立メディケイド詐欺管理部は、年間数千件の刑事訴訟および民事訴訟を提起しています(そして、依然として可能な限り攻撃的ではないと非難されています)。明らかに、彼らの目標は、訴追されることを人々に知らせることです。

しかし、民間の健康保険会社の詐欺執行の取り組みについて耳にすることはほとんどありません。これらの企業は、雇用主を通じて健康上の利益を得る約1億5,000万人のアメリカ人の計画を管理しています。彼らは詐欺師を特定するのに役立つ請求データの膨大な山に座っており、メンバーは定期的に問題にフラグを立てています。そして、かつて保険会社で働いていた調査員を含む専門家は、私的計画に対して横行している詐欺があると言っています。

結論は重要です。詐欺師、または腐敗した医療専門家が医療費で利益を上げる場合、それらの損失は必ずしも保険会社の利益ではありません。彼らはより高い月額保険料と自己負担費用の形で計画の対象となる人々に引き渡されるだけでなく、利益の減少もします。

元気?

私は保険会社から知るつもりはありませんでした。 Aetna、Cigna、UnitedHealthcareなどは、私の多くの詐欺捜査官へのインタビューの要求を無視または拒否しました。

ユナイテッドの広報担当者は、「詐欺に関与する意向のある人がこれらの犯罪を犯すのを容易にする情報を公開したくない」ため、私は詐欺捜査官と話すことができないと述べました。不正請求、場合によっては、診療所が存在することを物理的に検証します。

そのわずかな対応で、私は医療詐欺との戦いを監督することになっている、それぞれの地域と責任で分けられた、気が遠くなるような機関に突入しました。私はすべての州の保険規制当局に連絡し、検察官、請求アナリスト、民間保険会社の内部不正ユニットの元調査員12人を含む50人以上の他の専門家にインタビューしました。

私が見つけたものは、特に大手保険会社を通じて健康計画を立てる雇用主と労働者にとって、厄介な意味を持っています。専門家は、あなたの医療費の強力な保護者ではなく、自分の計画を売ったり、雇用主を管理するために給料を支払っている有名な保険会社が自分の戦いを選んだり選んだりします。また、さまざまな理由から、詐欺は最優先事項ではありません。

カリフォルニアは、日光、サーフィン、ヘルスケア詐欺で知られています。疑わしい請求書とキックバックが非常に多いため、連邦政府はロサンゼルスのスキームのグラウンドゼロでメディケア詐欺攻撃部隊を設立しました。司法長官のオフィスにある州のメディケイド詐欺対策ユニットは、国内で最も忙しい国の1つです。

約4,000万人の居住者を抱えるカリフォルニア州は、国内最大の商業健康保険市場の1つでもあります。民間の健康保険会社は、2018年に約1,440万人のカリフォルニア人をカバーしました。民間の健康保険会社が詐欺を打ち負かし、疑わしいケースにフラグを立て、詐欺師を当局に紹介する場合は、ゴールデンステートです。

あらゆる詐欺のように、加害者に公的な責任を負わせ、他の人を抑止する2つの方法があります。カリフォルニア州の14の大きな郡の地方検事事務所に電話をかけました。州の人口の約80%、つまり3,200万人をカバーしています。民間の健康保険会社から紹介された詐欺事件が2017年と2018年に刑事告発につながる頻度はどれくらいかと私は尋ねました。

これらすべての郡の検察官は、2年間でわずか22件の訴訟で起訴しました。

その記録を文脈に当てはめるには、州のメディケイドプログラムを見てください。これは、約1300万人の低所得者を対象としています。 2017年度と2018年度に、プログラムの不正部門は321の不正な医療提供者に対して刑事告発を行いました。州司法長官事務所によると、65の民事和解と判決を獲得し、9300万ドル以上を回収しました。

カリフォルニア州で民間の健康保険会社が詐欺に対して提起した民事訴訟の厳密な調査は、2017年と2018年に1件だけになりました。専門家は、訴訟費用が高いため保険会社が詐欺で訴えることはめったにないと言いました。

カリフォルニアの商業保険会社に、その年に提出した民事訴訟の件数を尋ねました。ほとんどは反応しませんでした。ユナイテッドは、「過去数年にわたって」「全国で十数件の民事仲裁および訴訟」を提起したと述べた。同社は、同社が数千万ドルを獲得した、または求めている4件の訴訟のリストを含んでいた。医療提供者。それは安心できません。ユナイテッドは、2018年に2,226億ドルを超える巨額の収益を上げています。しかし、法廷での払い戻しはほとんど行われていません。

私はメディケアと民間保険会社の両方で働いていた元連邦詐欺検察官を呼びました。彼は、検察官への私の呼びかけは、民間および政府の健康計画で詐欺が執行される方法の驚くべき違いを暴露したと述べた。 2008年から2015年にテキサス州の司法省で働いたときに約100件の不正調査を行ったマイケル・エリオット氏は、メディケイド詐欺ユニットは「人員が多く、積極的に関与しています」と述べています。

民間保険会社は、詐欺の執行を彼らの任務の十分に大きな部分にしないでください。 「一日の終わりには、彼らの優先順位が他の場所にあることを示しています」と彼は言いました。

ロサンゼルス郡地方検事局の医療詐欺訴追を率いるジェニファー・レンツ・スナイダーは、保険会社は彼女が詐欺師を追跡していることに感謝すべきだと言いました。しかし、彼女は、患者が特定の場所で治療を受けた回数など、基本的な情報でさえ尋ねると、それが難しくなると言いました。

「彼らは、刑事機関である私たちに彼らの民事弁護士に質問を提出し、質問に「問題」があるかどうかを調べることを望んでいます」とスナイダーは言いました。 「システムの施行と保護の観点から、同じページにいないことを示唆しています。」

おそらく民間の保険会社は規制に従うべき規制当局とうまくいっているのではないかと思った。

マイケル・マーベンはすぐにその考えを覆しました。ミネソタ州の商務詐欺局長のマーベンは、彼の州の健康保険会社が法律を破っていると疑っています。彼らは、詐欺が行われた「合理的な信念」を持っている場合は、彼の事務所に送る必要があります。これにより、彼のオフィスはトレンドを見つけ、調査を支援し、他の保険会社に警告することができます。

2017年に、州の保険会社は、疑わしい詐欺の2つのケースに言及しました。 2018年、彼らは5人を紹介しました。

それは、全員が「ミネソタのいい人」だからではありません。同じ時期に、州のメディケイド詐欺ユニットが596件の調査を行い、134件の告発を相殺しました。

そして、それは規制当局と協力したくないという利益重視のセクターの問題ではありませんでした。たとえば、自動車保険市場では、州の詐欺局に2,200以上の紹介があり、そのほとんどは保険会社からのものでした。

健康保険会社による「意識的な過少報告」がある、とマーベンは言った。 「詐欺に遭わない会社を作ることはできません。」

規制されていない詐欺には費用がかかることを一般の人々は理解していない、と彼は言った。 「これは消費者に直接的な影響を及ぼします。」

民間保険会社のプログラムに関与する不正行為は、長い間問題として指摘されてきました。 1990年代に保険詐欺に対する連合によって策定されたモデル法に基づいて、約30の州に同様の報告要件があります。法律は、すべての保険会社に潜在的な詐欺について州の規制当局に通知することを義務付けています。しかし、健康保険会社が実際にそうしているとは信じていないようです。 「私が訪れる人は皆同じことを言っています。一部の州では、基本的に健康保険会社からの紹介を受けていません」と、詐欺と戦う民間保険会社、政府機関、および消費者グループの非営利グループである連立のデニス・ジェイは述べました。

無能も問題の一部かもしれません。カリフォルニア州保険局は最近の監査で、2人の主要な健康保険会社の調査員は、監査人が詐欺だと考えたものを特定する「機会を逃した」ため、より多くのトレーニングが必要であると発見しました。

しかし、私が呼びかけ始めたとき、症例の不足は本当に驚くべきものでした。保険会社をだましていた人々に何が起こっていたのでしょうか?医師が提供しなかったサービスに対して請求する医師はどうなりましたか?そして、誰がお金を見ていましたか?

ジョージア州の規制当局は、2017年と2018年に州のトップ10の健康保険会社のうち、詐欺の疑いがあるケースを報告したのは3社だけだと述べました。

アリゾナ州保険局は2017年に32件の紹介を受けました。それは低いようでした。そのため、規制当局は企業に詐欺報告法を思い出させました。翌年、その数は133に4倍以上になりました。部門の法執行最高責任者であるポールヒルは、「宣伝を望まない」ため、企業は詐欺を報告しないと推測しました。

ワシントンでは、保険監督官庁が2017年に州最大の保険会社の1つであるPremera Blue Crossから報告を1つだけ受け取りました。 Premeraの関係者は、会社が犯罪の意図を見つけない限り、詐欺の可能性を報告しないと言った。代わりに、ほとんどの場合を内部的に「不正請求」として扱います。つまり、会社は加害者を「教育」します。請求の問題が続く場合のみ、疑わしい詐欺になります。

どうやら、Premeraは素晴らしい教育者です。同社の調査によると、2014年以来、詐欺の有罪判決は1回のみでした。

ワシントンの規制当局のスポークスマンであるスティーブヴァランドラは、紹介件数が少ないことに対するプレメラの役人の説明を買いません。州の報告法は、保険会社が事件を照会する意図を証明する必要があるとは言っていない、と彼は言った。詐欺の可能性がある「合理的な信念」を持っているケースを報告する必要があるという。

不正対策連合のディレクターであるジェイは、規制当局は不正の疑いを報告していない保険会社を取り締まるために当局を使用する必要があると述べました。 「それらを細かくする」と彼は言った。

州は、完全に保険がかけられた健康保険のみを規制します。この保険では、人々は毎月の保険料を支払い、保険会社は請求額を支払います。しかし、働くアメリカ人の半数以上は自己資金計画でカバーされており、雇用主は請求書を支払い、管理者(通常は保険会社)を雇って物事を実行します。

自己資金による計画は連邦労働省によって規制されていますが、詐欺はほとんど見ていません。労働省は数千万人を対象とする計画を監督しているが、2017年と2018年に359件の健康関連の刑事事件を開き、185件の告訴を行ったと報道官はメールで述べた。

FBIと連邦検察官を監督する司法省は、雇用主が後援する健康計画の不正行為も調査し、起訴します。しかし、広報担当者は、商業保健計画に関係するケースの数を追跡していないと述べた。

元連邦詐欺検察官のエリオットは、司法省は政府の健康計画に対する詐欺の取り締まりにより重点を置いていると述べた。彼が北テキサスの連邦検察官だったとき、エリオットは、私的なものを含むすべての人のための政府の計画を含む約15のケースがあったと言いました。

エリオット氏は、民間保険会社が時折訴訟を提起したとき、検察官は保険会社が調査に全面的に協力するかどうかを検討しなければならないと述べた。連邦検察官は、紹介を受けたときに詳細を掘り下げると彼は言った。彼らは、保険会社のためにより多くの仕事を作成するか、その評判を汚す可能性があるケースを広げたいと思うかもしれません。または、検察官は保険会社が仕事をしていないことを知るかもしれません。 「彼らがあなたに知ってもらいたいと思う特定の事柄と、彼らにあなたに知らせてほしくない特定の事柄」と彼は言いました。

エリオット氏によると、民間保険会社は、事件を静かに閉鎖し、詐欺師を遮断し、返済を追求することを好むように思われた。しかし、彼は、詐欺師が他人をだまし続けることができると言いました。それは詐欺の執行ではない、と彼は言った。これは「アカウンティングメカニズム」です。

私はかつて保険会社で働いていた数十人の調査員を追跡しましたが、彼らは皆同じ​​ことを言っていました。保険会社は収益を損なうため、できる限り詐欺を取り締まりません。

ダン・バウアーマンがフィラデルフィアのインディペンデンス・ブルー・クロスのメディカル・ディレクターとして働いていたとき、彼は明らかな不正を見つけるのは簡単だと言いました。しかし、カイロプラクターであり、詐欺の捜査官であり、課金コードの専門家でもあるBowermanは、犯罪の意図を示すには多くの作業が必要であると言いました。医療従事者は、職員が正直な間違いを犯したと言うことができる、と彼は言った。または、医師は、医療政策で許可されている灰色の領域である新規治療を試みていると主張することもできます。また、医療提供者は、主張を実証するために、偽物であろうとなかろうと、記録を作成することができると彼は言った。 「ヘルスケア詐欺を犯したことに喜んで同意するプロバイダーはほとんどありません」と、約10年間計画に携わり、2012年に退社し、現在は準退職しているBowerman氏は述べています。

マイケル・クロウリーは、ヒューマナとユナイテッドを含む3社の10年以上にわたって不正を調査しました。詐欺の洪水は非常に大きかった、と彼は言った、調査官は300ドル未満の価値がある疑いのある主張を無視した。これらの調査は、企業が回復できる以上の費用がかかると同社は判断した。

しかし、これらの小さな主張は合計されます。テキサス州のパーソナルトレーナーであるウィリアムズは、保険会社に4年以上300ドル単位で請求し、合計で約2,500万ドルを請求しました。 「もしあなたがプロバイダーなら、その閾値を本当に素早く見つけてその下に留まろう」とクローリーは言った。

クローリーと他の調査員は、疑わしい医療提供者と施設を標的にすることは保険会社をジレンマに陥れると言います。計画を雇用主にとって魅力的なものにするためには、ネットワーク内に一定数の医師と病院が必要です。また、患者が必要なケアを利用できるようにする必要があります。

どうやら、計算が続いているようです。たとえば、あなたが町で唯一の神経科医であれば、あなたの詐欺は許されるかもしれません。

ユナイテッドの子会社であるオプタムとシグナの支払いの完全性と詐欺の調査に携わったジェニファー・ウォーレンは、「商業支払者は、そのまま維持しようとしている関係を持っています」と述べました。彼女は、雇用主が薬局の支出を削減するのを支援するベンダーで働くために、2017年後半に保険業界を去りました。

Optumでは、支払いの完全性チームは、一部の疑わしいプロバイダーに彼らの主張を実証する記録を提供することを要求すると述べた。または、特定の手順を請求したすべての人に文書の提供を要求するだろうと彼女は言った。しかし、プロバイダーから十分な苦情があれば、彼女はハードルを取り除くように言われます。彼女は言った。 「彼らは明らかに間違った請求をしているにもかかわらず、そのプロバイダーをネットワークから除外したくない」と彼女は言った。

一部の保険会社は、請求データを分析して不正を探すヘルスケア不正防止パートナーシップと呼ばれる自発的なメディケア主導のプログラムに参加すると言います。しかし、メディケアは、どの保険会社が実際にデータを共有していたか、またはその情報が詐欺師の有罪判決を助けるために使用されたかどうかについては言及しません。

数人の元詐欺捜査官は、最初のステップは常に不正行為の疑いのある詐欺師を学校に連れて行くことであると述べた。 「これをもうやめないで」という警告で終わる数ヶ月の手紙を意味します。一方、前の調査官は、疑わしい法案の川が支払いシステムを流れたと言いました。

「特別な調査部門で働いていて、彼らが何をしているのか気にかけている人と話すと、彼らはイライラします」とウォーレンは言いました。

ルイーズ・ドベはユナイテッドの弁護士として働いており、10年以上にわたってその不正ユニットに助言をしました。彼女は、詐欺師は個人的な計画によって起訴される可能性が低いことを知っていると信じています。 2014年にユナイテッドを去り、彼女のために発言していないと強調したドベは、請求データから、商業面でユナイテッドをatingした人々がメディケアでそれをまっすぐにプレイしたことがわかったと述べた。

医師がメディケアから逃げた場合、代理店はその人が請求しないようにブロックすることができます。 「私たちは、メディケアのように民間側にも商用側にもハンマーを持っていません」と彼女は言いました。

Dobbeは、法執行機関に事件を紹介するのは思ったより難しいと言いました。 「彼らはそれを銀の大皿に入れたい」と彼女は言った。保険会社は3,000ドルの請求を「権利が失われた」詐欺として打ち切ったかもしれませんが、当局は通過します。 「彼らは彼らの支出に見合うだけの価値を求めている」と彼女は言った。

ロサンゼルス郡検察官のスナイダーは、保険会社がケースを送ることはめったにないと言い、言い訳はありません。 「不正報告を行うのは非常に簡単です。」

民間保険会社は、優先順位がヘルスケアシステムの整合性である必要がある場合、「投資収益率」によって詐欺の執行を比較検討します。

「犯罪自体は愚かです」と彼女は言った。 「あなたは、あなたが資格のないものを手に入れるために何かについてうそをつきます。」